Traitement ATM

Table des matières

• Images
• Questions - Réponses
  • Chirurgie
  • Gouttière occlusale
  • Botox
• Conclusions

Images

• Pre chirurgie - 10/06/2025 - Examen radiologique - AZ Voorkempen - Dr. Politis
  • Lien
  • Reference number: RX25061012552
  • Date of birth: 29/12/1999
• Post chirurgie - 4/07/2025 - Examen radiologique - AZ Voorkempen - Dr. Politis
  • Lien
  • Reference number: RX25070401950
  • Date of birth: 29/12/1999
• Retirer points d'ancrage - 22/07/2025 - Examen radiologique - AZ Voorkempen - Dr. Van Hoenacker
  • Le retrait des points d’ancrage a eu lieu plus tôt que prévu en raison d’une douleur persistante depuis une semaine, localisée à la canine inférieure droite, à proximité du point d’ancrage. Cette douleur serait liée au déplacement de ce point, qui aurait irrité un nerf. Ce déplacement serait dû au fait que la dent voisine, étant une dent de lait, ne possède pas une racine suffisamment solide pour maintenir le point d’ancrage en place.
  • Lien
  • Reference number: RX25072212113
  • Date of birth: 29/12/1999

Questions - Réponses

Chirurgie

• Questions fonctionnelle:
  • Pour une bonne occlusion je dois contracter des muscles pour maintenir ma mandibule en arrière. Cette contraction constante vers l’arrière peut-elle entraîner des tensions musculaires provoquant des maux de tête liés à l’ATM?
    • Kinésithérapeute: Oui.
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui.
    • Occlusodontiste: ?
  • La chirurgie permettra-t-elle d'avancer la mandibule dans une position confortable, sans tensions?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui.
  • Ma langue est longue par rapport à mon palais; je peux même toucher mon nez avec. Pour éviter de pousser contre mes dents avec ma langue, je dois la contracter vers le haut et vers l’arrière. Cette contraction constante de la langue peut-elle entraîner des tensions musculaires provoquant des maux de tête liés à l’ATM?
    • Kinésithérapeute: Oui.
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui ça peut contribuer.
  • La chirurgie permettra-t-elle de créer un espace plus grand pour la langue? Cela améliorera l'élocution? Et cela décontractera la langue afin d’éviter des tensions?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui la chirurgie permettra un plus grand espace. Il est possible que cela améliore l'élocution, mais pas certain.
    • Logopède: Ma langue manque d’espace, car elle doit être contractée vers l’arrière et a tendance à toucher les dents. La chirurgie permettra de créer plus d’espace afin de lui offrir une position naturelle.
  • Ouvrir ma mâchoire en grand provoque des craquements, sauf si j'avance ma mandibule. Cela limite l'ouverture de ma bouche lors de l'élocution. La chirurgie permettrait-elle d’éliminer ces craquements afin d'améliorer l'ouverture buccale pendant l'élocution?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui cela est possible, mais on ne peut jamais être certain.
  • Ma respiration est plus difficile avec la position actuelle de ma mandibule lorsque ma tête est droite, mais elle s’améliore lorsque j’avance la mandibule ou que je lève la tête. Une chirurgie pourrait-elle améliorer ma respiration sans que j’aie besoin de lever la tête?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui la chirurgie améliore la respiration.
    • Chirurgien Dr. Politis: Oui l'espace aérien postérieur du patient est réduit et la chirurgie rectifiera cela.
  • En avançant mon maxillaire de 6 mm, la mandibule pourra s'avancer dans une position naturelle, sans tension liée à une contraction en arrière et sans compression du condyle. En revanche, si l'on avance simultanément la mandibule de 6 mm, le condyle restera compressé et une contraction vers l'arrière sera toujours nécessaire. Une avancée simultanée des deux mâchoires n'aiderait donc pas à soulager l’ATM?
    • Chirurgien Dr. Politis: La mandibule ne sera pas avancée autant que le maxillaire. Le condyle avancera.
• Questions esthétique:
  • Quel impact cette chirurgie aura-t-elle sur les cernes?
    • Chirurgien Dr. Politis: La chirurgie n'affectera pas les cernes.
  • Comment cette chirurgie impactera-t-elle le gonion (l’angle de la mandibule)?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Modulable, à voir avec le chirurgien qui va opérer.
    • Chirurgien: ?
    • AT: ?
  • Comment cette chirurgie impactera-t-elle la longueur du tiers moyen du visage?
    • Chirurgien Dr. Politis: La chirurgie n'aura pas d'impact sur la longueur du tiers moyen du visage.
  • Comment cette chirurgie impactera-t-elle la longueur du tiers inférieur du visage?
    • Chirurgien Dr. Politis: La chirurgie pourrait légèrement allonger le tiers inférieur du visage.
    • AT: Dans le rapport post-opératoire il est mis que le maxillaire est descendu de 1.5mm pour l'hypoplasie verticale.
  • Peut-on allonger le tiers inférieur ou raccourcir le tiers moyen du visage afin d’améliorer l’esthétique en visant une répartition égale des tiers? Rallonger le tiers inférieur en descendant le maxillaire peut aussi rendre les dents plus visible?
    • AT: Rallonger le tiers inférieur n'est peut-être pas nécessaire, car au repos, avec un léger espace entre les dents du haut et bas, le tiers inférieur devient aussi long que le tiers moyen. Plus, rallonger le tiers inférieur voudrait dire rallonger le visage ce qui n'est pas désirable. Sinon, raccourcir le tiers moyen va cacher les dents ce qui n'est pas désirable.
  • Quel impact cette chirurgie aura-t-elle sur le nez?
    • Chirurgien Dr. Politis: La pointe du nez va légèrement se rehausser.
  • Après la chirurgie, les dents du haut seront plus visibles en ouvrant la bouche, ce qui est plus esthétique?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui.
    • Chirurgien Dr. Politis: Les dents deviendront plus visible ce qui sera plus esthétique.
  • Est-ce que l'apparence des lèvres peut aussi changer après la chirurgie?
    • Chirurgien: ?
  • Est-ce que cette chirurgie peut rectifier une asymétrie où l'une des pommettes semble moins saillante?
    • Chirurgien Dr. Politis: Non.
  • Ma symétrie dentaire (représentée par le point médian des incisives maxillaires) n’est pas alignée avec la ligne médiane du visage (représentée par le point médian du pronasale). Une déviation de ces lignes médianes peut indiquer une déviation de la cloison nasale ou une inclinaison du maxillaire. La chirurgie peut-elle corriger cette asymétrie?
    • Chirurgien Dr. Politis: Il n'y a pas d'inclinaison du maxillaire mais plutôt une déviation de la cloison nasale. Une correction de la ligne médiane de 0,5 mm vers la gauche rectifiera cette asymétrie.
  • Est-ce que la chirurgie peut rectifier cette déviation de la cloison nasale?
    • Chirurgien Dr. Politis: La chirurgie va partiellement rectifier la déviation de la cloison nasale et complètement la ligne médiane.
  • Dans l’absolu, cette chirurgie améliorera-t-elle l’esthétique?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui.
    • Chirurgien Dr. Politis: Oui.
  • Peut on avancer le tiers moyen du visage, en particulier au niveau des pommettes, en avançant la zone zygomatique via une ostéotomie de Le Fort modifié? En anglais cet ostéotomie est appelée: high Le Fort I osteotomy, high wing Le Fort I osteotomy, ou quadrangular Le Fort I osteotomy. Le Fort II ou Le Fort III peut aussi avancer une partie de l'orbite pour traiter les cernes? Voici plus de détails sur ces ostéotomies de Le Fort.
    • Chirurgien Dr. Politis: Je ne vais pas réaliser de high Le Fort I car cette chirurgie est imprévisible et risquée.
    • AT: De toute façon, il ne serait pas idéal d’avancer les deux pommettes de la même manière avec un high Le Fort I, car cela ne corrigerait pas l’asymétrie des pommettes. De plus, chatGPT confirme que le high Le Fort I est plus risqué. Cette chirurgie peut entraîner des lésions nerveuses, des engourdissements, une instabilité, un défaut de consolidation osseuse, et même des modifications fonctionnelles et esthétiques au niveau des yeux en raison de la proximité avec l’orbite. L’anatomie de la zone zygomatique étant plus variable, cette chirurgie est moins prévisible. En alternative, une ostéotomie zygomatique ou des implants en titane peuvent être envisagés.
  • Comment rectifier l'asymétrie des gonions? Avec des implants? Quel est le coût pour aussi faire cela lors de la chirurgie?
    • Chirurgien Dr. Politis: J’utilise des implants en titane. Mais de toute manière, ils sont posés lors d’une intervention séparée, et leur coût est de 5000 € par implant.
• Autre:
  • Puis-je envisager une chirurgie, sachant qu’un traitement orthodontique la précède, malgré la présence d’implants dentaires?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Il vaut mieux faire le traitement orthodontique avant les implants.
    • Chirurgien Dr. Politis: Il vaut mieux faire la chirurgie avant les implants.
  • Quels sont les risques de la chirurgie et leur fréquence?
    • Chirurgien Dr. Politis: Le risque est qu’un nerf situé près de la lèvre inférieure soit étiré, ce qui pourrait modifier les sensations dans cette zone. Chez les patients de moins de 26 ans, ce risque est minime.
  • Une chirurgie produit-elle des résultats durables?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Oui.
  • Quel est le prix de la chirurgie et du traitement?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: La chirurgie est largement remboursée.
  • Quelles sont les conclusions du chirurgien après m'avoir examiné?
    • Chirurgien Dr. Waskiewicz: Un traitement orthodontique sera effectué avant la chirurgie pour éliminer l’inclinaison des dents, ce qui devrait aggraver temporairement la malocclusion. Par la suite, une chirurgie de classe III avec avancée Lefort I et rotation horaire pourra être réévaluée. Le traitement se terminera par une phase de finition orthodontique. La chirurgie sera effectuée par un collègue à Erasme, comme le Dr. Politis.
    • Chirurgien Dr. Politis: La chirurgie ne garantit pas la résolution des problèmes d’ATM. Si l’articulation est déjà trop endommagée, il est malheureusement trop tard. Cependant, le patient est encore jeune, ce qui laisse penser que son ATM n’est probablement pas encore détériorée. Le confort ressenti lorsque la mandibule est avancée indique que la chirurgie pourrait effectivement résoudre les problèmes d’ATM. Le maxillaire est retroussé et l’espace aérien postérieur est réduit. Une planification 3D est toujours en cours, mais pour l’instant, une avancée de 6 mm et une correction de la ligne médiane de 0,5 mm vers la gauche sont envisagées, sans rotation ni modification de l’occlusion actuelle. Aucun traitement orthodontique complémentaire n’est nécessaire en raison de l’occlusion stable. Il serait toutefois souhaitable qu’un appareil orthodontique avec crochets chirurgicaux soit placé avant l’intervention, afin de permettre une fixation intermaxillaire adéquate pendant la chirurgie.
  • Le placement d'un appareil orthodontique facilitera la chirurgie en permettant le placement de crochets chirurgicaux. Cependant, elle est coûteuse. Il faudrait un traitement orthodontique pour justifier son utilisation. Il se fait que dans mon occlusion j'ai une absence de contact postérieur. ChatGPT me dit que cela peut surcharger l'avant de la bouche et créer une mauvaise orientation des forces pour augmenter le risque de problèmes à l’ATM. ChatGPT dit également: que même si mon occlusion semble stable, elle n’est pas fonctionnelle si les molaires ne se touchent pas; il y a une différence entre stabilité mécanique et fonctionnalité musculaire/ATM. Un traitement orthodontique pré-chirurgicale ou post-chirurgicale pourrait rétablir les contacts molaires et permettre une meilleure prise en charge de l'ATM. Ce traitement orthodontique pourrait également servir à effectuer de petites corrections, comme le redressement de dents, la fermeture de légers espacements ou le retrait du fil de contention orthodontique permanent. Donc le coût de l'appareil orthodontique peut être justifier pour non seulement faciliter la chirurgie, mais aussi rétablir les contacts molaires afin d'avoir une meilleure prise en charge de l'ATM, et dernièrement pour permettre certaines petites corrections esthétiques?
    • Chirurgien Dr. Politis: Je comprends et je suis votre raisonnement. Avec l’appareil orthodontique, il est effectivement possible de réaliser encore quelques petites corrections. Je peux parfaitement effectuer l’intervention sans appareil orthodontique: dans ce cas, je placerai simplement quatre points d’ancrage pendant l’opération, ce qui ne pose aucun problème. Toutefois, si vous souhaitez encore faire de petites corrections après l’opération, il est alors indiqué de placer l’appareil orthodontique. C’est donc avant tout une décision personnelle. J’ai également préparé la chirurgie en 3D, et je constate que nous allons obtenir une belle occlusion, avec ou sans appareil orthodontique.
  • La médication avant la chirurgie et anesthésie?
    • Chirurgien Dr. Politis: Le jour de la chirurgie il ne faut prendre aucun médicament. Il faut rien manger nonplus à partir de minuit.
    • AT: Tout de même, je prendrai 90mg d'etoricoxib et 100mg de minocycline avant la chirurgie pour éviter la dysfonction cognitive postopératoire et limiter la douleur. Ces médicaments ne semblent pas dangereux avant une chirurgie.
  • Un rapport préopératoire, aussi expliquant le finalité de l'opération, pour le médecin conseil de mon assurance Ethias?
    • Chirurgien Dr. Politis: Cela arrivera après la chirurgie.
  • Une autre personne peut assister à la chirurgie?
    • Chirurgien Dr. Politis: À AZ Voorkempen ce n'est pas possible car ce n'est pas un hôpital universitaire mais privé. Cependant, elle est la bienvenue à Erasme pour observer l'une des chirurgies de dr. Politis. Pour cela elle peut lui envoyer un mail: christophe.politis@emmaus.be. Dr. Politis est un très bon chirurgien utilisant des simulations 3D au préalable.
• Questions post chirurgie:
  * Bosse premier quart de la mandibule gauche?
  * Dr. Politis: ?
  * Nez remonté de cochon?
  * Dr. Politis: ?
  * Retour de sensations dans la lèvre et joue droite?
  * Dr. Politis: ?
  * Quand aura lieu la disparition complète du gonflement?
  * Dr. Politis: ?
  * Quand est-ce que je pourrai réouvrir la bouche en grand?
  * Dr. Politis: ?
  * Avant la chirurgie vous m'avez demandé si j'aimais bien mon menton mais je ne savais pas quoi répondre. Maintenant je me demande par curiosité si la chirurgie aurait pu contenir une génioplastie pour rectifier l'asymétrie de mon menton et l'allonger légèrement?
  * Dr. Politis: ?
  * La kiné et la logopède sont supposées intervenir une dernière fois?
  * Dr. Politis: ?
  * Utilisation de gouttière occlusale pour prévenir les tensions verticales?
  * Dr. Politis: ?
  * Occlusodontiste: ?
  * Quand ma mandibule est dans une position confortable, sans tensions, avec la tête droite, les incisives centrales du bas touche l'arrière de celle du haut et donc les autres dents ne se touchent pas. Avant la chirurgie les incisives se touchaient par dessus. Donc une amélioration a eu lieu comme prévu. Cependant, elle ne semble pas suffisante pour complètement éviter les tensions verticales comme était le but principale de la chirurgie car une contraction en arrière est toujours nécessaire pour une occlusion correcte. Un traitement de finition orthodontique pourrait rectifier cela? Aussi, dans mon occlusion j'ai toujours une absence de contact postérieur. ChatGPT me dit que cela peut surcharger l'avant de la bouche et créer une mauvaise orientation des forces pour augmenter le risque de problèmes à l’ATM. ChatGPT dit également: que même si mon occlusion semble stable, elle n’est pas fonctionnelle si les molaires ne se touchent pas; il y a une différence entre stabilité mécanique et fonctionnalité musculaire/ATM. Un traitement orthodontique pré-chirurgicale ou post-chirurgicale pourrait rétablir les contacts molaires et permettre une meilleure prise en charge de l'ATM. Aussi, dans mon occlusion les dents à droite se touchent avant que les dents de gauche puissent se toucher. Pour que les dents de gauche puissent se touchées je dois forcer. ChatGPT me dit que cette occlusion asymétrique peut contribuer à des problèmes de l'ATM, il explique que lorsque les dents du côté droit se touchent en premier, cela force la mâchoire à se déplacer de manière non naturelle pour permettre aux dents de gauche de se rencontrer. Cette déviation ou compensation répétée peut provoquer une tension ou un stress asymétrique sur l’ATM. ChatGPT dit également que souvent un traitement orthodontique peut corriger ce déséquilibre. Dernièrement, ce traitement orthodontique pourrait également servir à effectuer de petites corrections esthétiques, comme le redressement de dents, la fermeture de légers espacements. Donc un traitement orthodontique pourrait améliorer l'occlusion pour une meilleure prise en charge de l'ATM via trois moyens, tout en permettant quelques petites corrections esthétiques.
  * Dr. Politis: ?
  * Occlusodontiste: ?
  * Orthodontiste: ?

Gouttière occlusale

• La gouttière occlusale peut être un test pour voir si la chirurgie aidera l'ATM?
  • Orthodontiste: Oui.
  • Occlusodontiste: Oui, la gouttière occlusale peut indiquer quelle sera la position idéale de la mandibule.
• Doit-on porter la gouttière occlusale pendant la journée? Si oui, combien de temps chaque jour, et cela doit-il se faire aussi sur le long terme ?
  • Orthodontiste: Oui, elle doit être portée durant une partie de la journée.
  • Occlusodontiste: Dans mon cas, elle devrait être portée en permanence, ce qui rend la chirurgie préférable. Cependant, si la gouttière est utilisée comme test, elle pourrait ensuite être réutilisée après l’intervention, mais uniquement la nuit, afin de prévenir les serrements nocturnes. Cette utilisation nocturne favoriserait aussi une prise de conscience, permettant d’éviter consciemment les serrements durant la journée, et réduirait encore davantage le risque de troubles de l’ATM.
• La gouttière occlusale peut-elle prévenir les tensions musculaires causées par un manque de relaxation, qu'il soit conscient ou inconscient, comme dans le cas du bruxisme?
  • Occlusodontiste: Oui, mais seulement lorsqu’elle est portée, donc uniquement durant la nuit. Cependant, elle pourrait aussi être portée lors d’un effort physique intense ou dans d’autres situations susceptibles de provoquer des serrements.
• La gouttière occlusale permet-elle d'avancer la mandibule dans une position confortable, sans tensions?
  • Occlusodontiste: Oui, mais seulement lorsqu’elle est portée.
• La gouttière occlusale peut-elle aussi soulager la tension musculaire causée par la langue contractée vers le haut et l'arrière du à un manque d'espace?
  • Occlusodontiste: Non.
• Ouvrir la mâchoire provoque des craquements, sauf si j'avance la mandibule. Cela limite l'ouverture de ma bouche lors de l'élocution. La gouttière occlusale permettrait-elle d’éliminer ces craquements pour améliorer l'ouverture buccale pendant l'élocution?
  • Occlusodontiste: Elle peut augmenter le confort lors de l’ouverture, mais les craquements persisteront probablement.
• Ma respiration est plus difficile avec la position actuelle de ma mandibule lorsque ma tête est droite, mais elle s’améliore lorsque j’avance la mandibule ou que je lève la tête. La gouttière occlusale pourrait-elle améliorer ma respiration sans que j’aie besoin de lever la tête?
  • Occlusodontiste: Oui, en avançant la mandibule, mais donc uniquement lorsqu’elle est portée.
• Au bout de combien de temps la gouttière occlusale produit-elle des résultats?
  • Occlusodontiste: En général, après 3 à 6 semaines. Cependant, on attend au moins 3 mois avant d’évaluer son efficacité et d’envisager une chirurgie si la gouttière ne suffit pas. Cela dit, le taux de réussite avec la gouttière occlusale est d’environ 90%.
• La gouttière occlusale ne produit pas de résultats durables et doit être portée en continu?
  • Occlusodontiste: Oui.
• Quel est l’impact esthétique de la gouttière occlusale?
  • Occlusodontiste: Elle ne modifie pas le visage et elle est transparente.
• Quel est le prix du traitement par gouttière occlusale à court et à long terme?
  • Occlusodontiste: La gouttière coûte €450, dont €150 sont remboursés. Chaque consultation coûte €55. Plusieurs consultations sont nécessaires les premiers mois, puis une consultation tous les six mois.
• Quelles sont les conclusions de l’occlusodontiste après m'avoir examiné?
  • Occlusodontiste: La position idéale de la mandibule est trop éloignée de la position d’occlusion dentaire; par conséquent, la gouttière occlusale devrait être portée en permanence. Il vaut mieux envisager une intervention chirurgicale s’il n’y a pas de contre-indications. Consultez un chirurgien: il recommandera peut-être de commencer par une gouttière afin de détendre la musculature et de tester la position idéale de la mandibule. Cette gouttière pourrait ensuite être réutilisée après l’intervention, mais uniquement la nuit, afin de prévenir les serrements nocturnes. Cette utilisation nocturne favoriserait aussi une prise de conscience, permettant d’éviter consciemment les serrements durant la journée, et réduirait encore davantage le risque de troubles de l’ATM.
• Est-ce que la gouttière occlusale serait un bon complément après la chirurgie pour augmenter les chances de résoudre les problèmes d’ATM?
  • Occlusodontiste: ?
  • Orthodontiste: ?
  • Chirurgien Dr. Politis: ?
• Le fil de contention orthodontique permanent pourra-t-il être retiré grâce à l'utilisation de la gouttière occlusale?
  • Occlusodontiste: ?
  • Orthodontiste: ?

Botox

• Le Botox peut-il être envisagé pour traiter mon trouble de l’ATM?
  • Occlusodontiste: C’est un traitement de dernière intention.
• Le Botox peut-il prévenir les tensions musculaires causées par un manque de relaxation, qu'il soit conscient ou inconscient, comme dans le cas du bruxisme?
• Le Botox permettra-t-il d'avancer la mandibule dans une position confortable, sans tensions?
• Le Botox permettra-t-il de créer un espace plus grand pour la langue? Cela améliorera l'élocution? Et cela décontractera la langue afin d'éviter des tensions?
• Ouvrir ma mâchoire en grand provoque des craquements, sauf si j'avance ma mandibule. Cela limite l'ouverture de ma bouche lors de l'élocution. Le Botox permettrait-il d’éliminer ces craquements afin d'améliorer l'ouverture buccale pendant l'élocution?
• Ma respiration est plus difficile avec la position actuelle de ma mandibule lorsque ma tête est droite, mais elle s’améliore lorsque j’avance la mandibule ou que je lève la tête. Le Botox pourrait-elle améliorer ma respiration sans que j’aie besoin de lever la tête?
• Le Botox produit-il des résultats durables dans le traitement de l'ATM?
• Quel est l’impact esthétique du Botox dans le traitement de l’ATM ?
• Quels sont les avantages du Botox dans le traitement de l'ATM?
• Quels sont les risques du Botox dans le traitement de l'ATM et leurs fréquence?
• Quel est le prix du Botox dans le traitement de l'ATM?

Conclusions

• Pre chirurgie - 10/06/2025
  • La question de la chirurgie ne se pose plus, car elle est également recommandée par l’occlusodontiste. Pour éviter tout risque, il faut s’assurer de la qualité de l’intervention. Dr. Politis possède une expertise particulière dans les corrections des mâchoires, il a terminé ses études de médecine avec grande distinction à la VUB et utilise une planification 3D pour une préparation optimale.
  • Cependant, la gouttière occlusale peut compléter le traitement de l’ATM en limitant les serrements que la chirurgie ne peut pas prévenir.
  • Je compte donc recourir à la fois à la chirurgie et à la gouttière occlusale. Si cela ne suffit pas, le Botox pourrait être envisagé en dernier recours.

Résultats

Chirurgie

• Occlusion sans tensions.
• Respiration.
• Espace pour la langue.
• Craquements en ouvrant la bouche.
• Elocution.
• Esthétique?
  • Assymetrie mediane dentaire
  • exposition des dents
  • nez
  • E-line
  • mandible shape and symmetry
  • angle du gonion
  • jaw outline and bi-gonial width
  • sagging soft tissue in submental region
  • Submental length
  • Upper lip display
  • repartition des tiers
  • ratio between the upper and lower lip subdivisions
  • philtrum
  • overall harmony